Конфликт без интереса

В Молдове катастрофически не хватает семейных врачей, в частности в сельской местности. Правительство поставило перед собой задачу решить эту проблему, создав частную семейную медицину. Мнения экспертов о её жизнеспособности расходятся. Есть риск, что подобное решение может привести к уничтожению всей системы первичной медицины.
 

Врачей не спросили

Летом 2018 года парламент принял Закон о внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты, регулирующие деятельность первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) путём установления частной практики семейного врача. К этому серьёзному разговору почему-то забыли пригласить самих семейных врачей. Тем не менее уже к концу года Минздрав сообщил о том, что около 600 семейных врачей готовы приступить к частной практике.

По замыслу разработчиков реформы, семейные врачи, если они того пожелают, будут заключать контракты с Национальной компанией медицинского страхования (НКМС). Причём количество пациентов должно быть не менее 1500–1800. На каждого пациента будет выделяться по 450 леев в месяц. Как их потратить, врач решает самостоятельно.

– Не уверен, что Молдова готова к этой реформе – есть много нюансов, – говорит заведующий отделением семейных врачей Центра здоровья в Дрокии Геннадий Морков. – Местная публичная администрация должна выделить помещение, обеспечить условия работы. Не думаю, что везде эти требования будут исполняться. Самый больной вопрос: хватит ли врачам денег на предоставление всех услуг. В ту сумму, которая выделяется на каждого пациента, входят не только консультации семейного врача, но и диагностика, проведение анализов, содержание зданий и транспорта, оплата коммунальных услуг, выплата зарплат врачу и медсёстрам и т. д. 

Таких расчётов – с привязанностью к конкретному населённому пункту – ещё никто не делал. Если семейный врач решил завести свою бухгалтерию, ему нужно с карандашом в руках производить расчёты, а на пациентов времени останется меньше. Чем закончится эта затея, станет известно, когда врачи подсчитают деньги, оставшиеся на следующий год.

Геннадий Морков считает, что сначала нужно было внедрить пилотный проект и на примере одного района проанализировать, как будет работать частная семейная медицина, а потом уже переходить на масштабы страны.
 

Команды не обсуждаются

Участковый врач офиса семейных врачей села Малиновское Рышканского района Анатолий Лунгу считает: чтобы из тех денег, которые выделяются на пациентов, собрать средства на оборудование и организацию работы частного кабинета, необходимо оказывать медуслуги минимум 2500 жителям. С одной стороны – не хватает людей. С другой – семейный врач, кроме своих непосредственных обязанностей, должен заниматься бухгалтерией, расчётами, заключением договоров. Поэтому многим врачам, работающим в сёлах, всё-таки проще работать по старой схеме.

– С декабря, согласно приказу Минздрава, все медицинские карты должны заполняться в электронном варианте, – поясняет А. Лунгу. 

– Но сама информационная система не связана напрямую со всеми консультативными отделениями, лабораториями и т. д. Всё разобщено. Скорость интернета оставляет желать лучшего. Команда сверху поступает, а базы для её исполнения нет.

Доктор медицинских наук, хирург Николай Курлат убеждён, что на семейных врачей ложится очень большая нагрузка. Обслуживать 1500 пациентов очень сложно. Врачи не успевают даже заполнять медицинские карты пациентов, не то что вникать во все их проблемы.

– Было бы хорошо сократить число больных, обслуживаемых одним врачом хотя бы вдвое, но чтобы при этом не ухудшалось финансовое состояние семейных врачей, – считает Н. Курлат. – В некоторых европейских странах семейные врачи обслуживают около 400–500 человек не по причине того, что у них нет пациентов, а потому, что при качественном обслуживании больше они проконсультировать не успеют.
 

«Пациенты сталкиваются с ситуациями, когда врачи нечётко объясняют, какие услуги бесплатные, стараются это вуалировать, принуждают больных за многое платить». 

 

Дешёвый популизм

Эксперты считают, что стандарты и процедуры по защите прав пациентов при доступе к услугам кабинетов семейных врачей, которые будут работать на частной основе, не разработаны.

Как пояснил программный координатор Центра политики и исследований в области здравоохранения Геннадий Цуркану, когда переходишь на частную форму работы, сам пакет услуг нужно чётко расписать и оценить. Национальная компания медицинского страхования должна выделять по контракту стоимость этого пакета с учётом числа обслуживаемых пациентов. Замечено: если какая-то медицинская услуга переходила в частную сферу, например диализ, то через несколько месяцев правительство принимало постановление увеличить её стоимость.

– Наша организация высказывалась по этому поводу и отправляла свои предложения в Минздрав ещё на стадии принятия этого решения, но министерство наши предложения во внимание не приняло, – посетовал Г. Цуркану. – Доказано, что государственные учреждения, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования, недофинансируются, а с них требуют выполнения всех услуг. Поэтому пациенты сталкиваются с ситуациями, когда врачи нечётко объясняют, какие услуги бесплатные, стараются это вуалировать, принуждают людей за многое платить. Подобное будет продолжаться и в условиях частной семейной медицины, что дискредитирует саму систему обязательного медицинского страхования. Пакет медуслуг расширяется, но многие из них не оказываются – всё делается в целях популизма. Между пациентами и врачами нарастает конфликт, который раздувает государство.

Любая реформа медучреждений призвана улучшить качество медицинских услуг. Но, судя по всему, многого ждать от обсуждаемой реформы не приходится. Важно, чтобы по велению Минздрава врачи не стали переходить к частной практике в добровольно-принудительном порядке.
 
РЕФОРМА И РЕАЛЬНОСТЬ

Мнение Немеренко

– Свободная практика семейного врача – существующая в мире форма его деятельности, помимо государственной. Если правительство решило провести масштабную реформу, вопрос в том, соответствует ли она реальности и возможностям страны на данный момент. К сожалению, сегодня это неприемлемо для нас и несёт высокие риски. Кроме того, реформа была проведена поспешно, без анализа и экономического обоснования, которые могли бы дать больше ясности её авторам, а также семейным врачам.

Обеспечение всех населённых пунктов семейными врачами, да и повышение качества услуг медицинской помощи не имеет ничего общего с моделью организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Поэтому шансов достичь этой цели посредством данной реформы у Минздрава нет. Более того, переход к свободной практике ещё больше усугубит существующую проблему в обеспечении семейными врачами, низком качестве услуг ПМСП и неудовлетворённостью пациентов. Особенно это ударит по сельскому населению, которое и так обделено в доступе к качественным медуслугам.

Сообщение Минздрава о якобы желании и готовности семейных врачей стать свободно практикующими – лишь декларация, потому что только несколько семейных врачей подали заявление в НКМС на заключение контракта и пару недель назад не было ещё ни одного подписанного документа.

О какой свободной практике может идти речь, если из общего числа почти 1600 семейных врачей около 45% – пенсионеры?
А во многих районах низкий показатель обеспечения семейными врачами – только 2 или 3 на 10 тыс. населения, и это в 2–3 раза ниже, чем статистика на национальном уровне (4,6 – на 10 тыс. населения) или  в европейских странах (6,6).

Если говорить о сопроводительных документах реформы, они не выдерживают критики. Введя свободную практику, Минздрав сохраняет заработную плату и не приемлет деятельность врача как предпринимательство и понятие «доход кабинета». Такая версия далека от известных международных практик. Она отчеканена в молдавском стиле и ни к чему, кроме потерь, не приведёт. Сами Правила организации ПМСП вызывают больше вопросов, чем дают ответов, что подтверждает поспешность реформы и несоответствие между запросом правительства и техническим предложением Минздрава.

к. м. н, международный эксперт в области здравоохранения, консультант ВОЗ, директор университетской клиники ПМСП
 
Наталья Устюгова  http://aif.md/konflikt-bez-interesa-2/